Zoeken

Ziektekosten indienen Expat Pakket

* Velden met een sterretje zijn verplicht.

Met dit formulier kun je gemaakte ziektekosten indienen. Heb je meerdere nota’s? Vul dan per nota een formulier in.

1

Indiener

Wie dient de claim in? Dit moet een verzekerde of de verzekeringnemer zijn.

2

Welke verzekerde

Voor welke verzekerde zijn ziektekosten gemaakt?

Als volgt dd-mm-jjjj
3

Declaratie

Informatie over de behandeling

Als volgt dd-mm-jjjj
Let op! Vul geen medische gegevens in over de aard van klachten en/of behandeling

Let op! Zorg hieronder voor een goed leesbare afbeelding/scan van je nota in een .jpg of .pdf format (maximaal 1 MB). Dit voorkomt vertraging in de behandeling van je claim.

Upload maximaal 5 MB.
Upload maximaal 5 MB.
Upload maximaal 5 MB.
4

Begunstigde

Aan wie moeten de kosten worden vergoed (dit is de begunstigde)?

Je verklaart met het invullen en insturen van deze claim dat je hebt kennis genomen van de inhoud van dit webformulier en dat de antwoorden die je hebt gegeven juist en volledig zijn. Als de nota’s en de informatie betrekking hebben op een medeverzekerde, verklaar je dat je bevoegd bent om deze medeverzekerde te vertegenwoordigen en dat de medeverzekerde je voorzover nodig toestemming heeft gegeven voor het indienen van deze nota’s en het verstrekken van de bijbehorende informatie. (NB: toestemming is niet nodig als het gaat om kinderen van de hoofdverzekerde tot en met 15 jaar.) Je verklaart dit claimformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij op te sturen voor de vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Bij het vastleggen van een claim kunnen wij de databank raadplegen van de Stichting Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.

Belangrijk! Het is erg belangrijk dat je deze claim juist en volledig doet. Als je dat niet doet, kan dit er onder andere toe leiden dat de uitkering verminderd wordt of zelfs helemaal vervalt. Fraude en andere vormen van criminaliteit kosten eerlijke verzekerden geld. In jouw en ons belang zijn wij hierop alert. Bij fraude en criminaliteit doen wij geen uitkering en kunnen wij de verzekering(en) beëindigen. De persoonsgegevens nemen wij dan op in het signaleringssysteem dat alle verzekeraars gebruiken. Ook kunnen wij aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie.