Goudse logo
Voor ondernemers
Voor adviseurs
Voor particulieren
Service en contact
Over De Goudse
Fondsen en koersen
Mijn bedrijf
Mijn personeel
Ikzelf
Mijn branche
Preventie
Zoeken
Aanvraagformulier Moving Intelligence
* Velden met een sterretje zijn verplicht.
Met dit formulier vraag je één of meerdere producten van Moving Intelligence aan.
1
Interesse
Ik heb interesse in:
MiBlock Startonderbreker (Kiwa-SCM klasse 1) - (Hardware & Installatie € 369,-) Let op: voor het starten van het voertuig is er altijd middels een 'actieve tag' autorisatie benodigd.
Terugvindsysteem Mi01 (Kiwa-SCM klasse TV) - (Hardware & Installatie € 349,- / abonnement € 10,89 p/m)
Voertuigvolgsysteem (Kiwa-SCM klasse 4) Mi50/MiBlock - (Hardware & Installatie vanaf € 849,- / abonnement € 21,95 p/m)
Voertuigvolgsysteem (Kiwa-SCM klasse 5) Mi50/MiBlock - (Hardware & Installatie vanaf € 950,- / abonnement € 21,95 p/m)
2
Gegevens
Voornaam:
Achternaam:
Telefoonnummer:
E-mail:
Bedrijfsnaam:
Adres
Postcode en woonplaats
Branche:
Bouw
Detailhandel
Groothandel
Horeca
Persoonlijke dienstverlening
Zakelijke dienstverlening
Rekeningnummer (IBAN)
Tenaamstelling
Heb je een verzekering bij De Goudse?
Ja
Nee
Je krijgt korting als je een Zakelijke autoverzekering, Bestelautoverzekering, Vrachtautoverzekering, Werkmaterieelverzekering of Particuliere autoverzekering hebt bij De Goudse.
3
Gegevens voertuig
Merk
Type
Kenteken
Bouwjaar
Chassisnummer
Voertuigregistratie
Privé
Zakelijk
Als ‘zakelijk’, dan ook onderstaande invullen a.j.b.:
Kvk-nummer
BTW-nummer
4
Contactgegevens t.b.v. alarmcentrale
Zelfde als bovenstaande adresgegevens
Ja
Nee
Als ‘nee’, dan ook onderstaande invullen a.j.b.:
Adres + huisnummer
Postcode + woonplaats
Wachtwoord t.b.v. verificatie (zelf te bepalen)
5
Opmerkingen
Wil je iets toelichten? Laat het dan hier weten.