* Velden met een sterretje zijn verplicht.

Gegevens werkgever

Polisnummer

Naam werkgever

Je naam

Je e-mailadres

Je telefoonnummer

Gegevens werknemer

Naam werknemer voor wie loonstroken worden aangeleverd

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die voorafgaat aan de eerste ziektedag

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die volgt na de eerste ziektedag

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die volgt na de datum waarop de cao-verhoging tijdens de ziekteperiode is ingegaan.

Gegevens tweede werknemer

Alleen invullen indien van toepassing.

Naam werknemer voor wie loonstroken worden aangeleverd

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die voorafgaat aan de eerste ziektedag

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die volgt na de eerste ziektedag

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die volgt na de datum waarop de cao-verhoging tijdens de ziekteperiode is ingegaan.

Gegevens derde werknemer

Alleen invullen indien van toepassing.

Naam werknemer voor wie loonstroken worden aangeleverd

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die voorafgaat aan de eerste ziektedag

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die volgt na de eerste ziektedag

Upload hier de loonstrook van de volledige maand die volgt na de datum waarop de cao-verhoging tijdens de ziekteperiode is ingegaan.

Meer dan 3 werknemers?

Ontving je het verzoek voor meer dan 3 werknemers? Verstuur dan eerst dit ingevulde formulier, open daarna de pagina opnieuw en vul de gegevens van de overige werknemers in.

Heb je vragen over het aanleveren van de gegevens? Bel dan naar ons team Claims Inkomen Collectief op (0182) 544 907.